A hipertensión arterial é unha predisposición patolóxica ou fisiolóxica a un aumento brusco ou gradual dos compoñentes sistólico e diastólico da presión arterial intravascular, que ocorre como unha entidade nosolóxica independente ou como manifestación doutra patoloxía presente no paciente.
Segundo as estatísticas mundiais, a situación epidemiolóxica en canto á incidencia da hipertensión arterial é desfavorable, xa que a participación desta patoloxía na estrutura das enfermidades cardiolóxicas alcanza o 30%. Existe unha clara asociación entre o aumento do risco de desenvolver signos e consecuencias da hipertensión arterial co aumento da idade do paciente, polo que a principal categoría de aumento do risco está formada por persoas maduras e maiores.
Causas da hipertensión arterial
A aparición de signos de hipertensión nun paciente pode ocorrer no contexto das enfermidades crónicas existentes, entón esta é unha variante secundaria ou sintomática da hipertensión arterial. Nos casos en que a hipertensión arterial é de natureza primaria e non é posible determinar a causa dun aumento da presión arterial intravascular mesmo despois dun exame exhaustivo do paciente, debe utilizarse o termo "hipertensión", que é unha forma nosolóxica independente.
A hipertensión arterial primaria obsérvase en case o 90% dos casos en presenza de presión arterial elevada, e na actualidade estase a estudar a polietioloxía do desenvolvemento desta condición patolóxica. Así, hai factores de risco de hipertensión arterial non modificables que non se poden evitar (sexo, determinación xenética e idade), pero estes factores provocadores non son dominantes para o desenvolvemento da hipertensión arterial grave. En maior medida, o desenvolvemento de signos de hipertensión arterial primaria está influenciado polo estilo de vida dunha persoa (dieta desequilibrada, malos hábitos, inactividade, inestabilidade psicoemocional). En conxunto, todos os factores provocadores anteriores crean, tarde ou cedo, condicións favorables para o desenvolvemento patoxenético da hipertensión arterial.
Actualmente estanse considerando moitas teorías patoxenéticas sobre a orixe da hipertensión arterial esencial, pero non afectan ás tácticas de xestión do paciente e á determinación do alcance das medidas terapéuticas. En maior medida, débese ter en conta a etiopatoxénese do desenvolvemento da hipertensión arterial secundaria, xa que sen eliminar o factor etiolóxico que provoca un aumento da presión arterial, non se poden esperar resultados positivos do tratamento neste caso.
Así, na variante renovascular da hipertensión arterial sintomática, a principal conexión patoxenética é a estenose da arteria renal, que se produce debido a lesións ateroscleróticas ou displasia fibromuscular. Un factor etiolóxico extremadamente raro que afecta ás arterias renais é a vasculite sistémica. A consecuencia da estenose é o desenvolvemento de danos isquémicos nun ou dous riles, o que provoca unha sobreprodución de renina, que afecta indirectamente ao aumento da presión arterial.
A patoxénese do desenvolvemento da forma etiolóxica endócrina da hipertensión arterial é un aumento do nivel de substancias hormonais que teñen un efecto estimulante sobre o aumento da presión arterial intravascular, que ocorre na síndrome de Itsenko-Cushing, síndrome de Conn e feocromocitoma. Algunhas enfermidades cardiovasculares poden servir como patoloxía de fondo para o desenvolvemento da hipertensión arterial secundaria, por exemplo, a coartación da aorta.
Síntomas de hipertensión arterial
As manifestacións clínicas na fase inicial de desenvolvemento da hipertensión arterial poden estar completamente ausentes e o diagnóstico neste caso baséase só nos datos dun exame de laboratorio obxectivo e instrumental.
As queixas dos pacientes con hipertensión arterial son bastante inespecíficas e, polo tanto, o diagnóstico ao comezo da hipertensión esencial é considerablemente difícil. Na maioría dos casos, durante un episodio de hipertensión arterial, o paciente está atormentado por dores de cabeza cunha localización predominante nas rexións frontal e occipital, mareos graves, especialmente cando se cambia a posición do corpo no espazo, e tinnitus patolóxico. Estas manifestacións non son patognomónicas, polo que non é recomendable consideralas como criterios clínicos para a hipertensión arterial, xa que os síntomas anteriores obsérvanse regularmente en persoas absolutamente sans e non teñen nada que ver co aumento da presión arterial. As manifestacións clínicas clásicas en forma de trastornos respiratorios e signos de disfunción cardíaca só se observan na fase avanzada da hipertensión arterial.
Algunhas formas etiopatoxenéticas de hipertensión arterial van acompañadas do desenvolvemento de síntomas clínicos específicos, polo que un especialista experimentado pode facer o diagnóstico correcto como parte dun exame inicial e dunha anamnese coidadosa. Por exemplo, no tipo renovascular de hipertensión arterial, sempre hai un inicio agudo de manifestacións clínicas, consistente nun aumento acentuado e constante da presión arterial, debido principalmente ao compoñente diastólico. A hipertensión arterial renovascular non se caracteriza por un curso de crise, con todo, o benestar do paciente con esta patoloxía é extremadamente difícil.
A hipertensión arterial endócrina, por outra banda, caracterízase por unha tendencia a un curso paroxístico da enfermidade co desenvolvemento de crises hipertensivas clásicas. Esta patoloxía caracterízase pola "tríada paroxística" clínica do paciente, que consiste no desenvolvemento de dores de cabeza graves, sudoración profusa e latido cardíaco rápido. Os pacientes nesta condición patolóxica caracterízanse por unha excitabilidade psicoemocional extrema. O desenvolvemento da crise hipertensiva ocorre con máis frecuencia pola noite e a duración das manifestacións clínicas non supera unha hora. Despois, os pacientes notan debilidade severa e dores de cabeza aburridas e xeneralizadas.
Graos e estadios da hipertensión arterial
A determinación da gravidade e intensidade das manifestacións clínicas da hipertensión arterial, así como do estadio de desenvolvemento da enfermidade, é un requisito previo para seleccionar un réxime de tratamento adecuado. A clasificación da hipertensión arterial de orixe tanto primaria como sintomática baséase no grao de aumento dos compoñentes sistólico e diastólico da presión arterial.
Os pacientes con hipertensión arterial en estadio 1 non adoitan notar ningún deterioro significativo na súa propia saúde, xa que os valores de presión arterial nesta situación non superan os 159/99 mm. rt. Art.
A hipertensión arterial no estadio 2 vai acompañada de manifestacións clínicas pronunciadas e cambios orgánicos nos órganos diana, e os indicadores de presión arterial están no rango de 179/109 mm. rt. Art.
A etapa 3 da enfermidade caracterízase por un curso agresivo extremadamente grave e unha tendencia a desenvolver complicacións debido á disfunción do cerebro e do corazón. No terceiro grao hai un aumento crítico da presión arterial por encima de 180/110 mm. rt. Art.
Ademais de clasificar a hipertensión arterial pola gravidade, os cardiólogos usan na práctica unha clasificación graduada desta patoloxía, cuxo criterio é a presenza de signos de dano nos órganos diana.
Nas fases iniciais da hipertensión arterial de orixe tanto primaria como secundaria, o paciente non mostra ningún signo de dano orgánico nos tecidos e órganos que responden ao aumento da presión arterial.
Na segunda fase da enfermidade desenvólvense síntomas clínicos detallados, cuxa intensidade depende directamente da gravidade do dano nos órganos internos. Non obstante, na maioría dos casos, esta fase de hipertensión arterial detéctase sobre a base da confirmación instrumental do dano nos órganos en forma de miocardiopatía hipertrófica do ventrículo esquerdo mediante ecocardioscopia e ECG, estreitamento dos vasos arteriais da retina ao examinar o fondo e a presenza de cambios nos parámetros dunha proba bioquímica de sangue, é dicir, un aumento moderado do nivel de creatinina plasmática.
A terceira etapa da hipertensión arterial é mortal e o paciente experimenta o desenvolvemento de cambios irreversibles en todos os órganos que responden ao aumento da presión arterial. En relación ao corazón, unha persoa que padece hipertensión durante un longo período de tempo desenvolve danos isquémicos no miocardio, que se manifesta na formación de zonas de infarto. A hipertensión arterial afecta negativamente ás estruturas cerebrais, provocando ataques isquémicos transitorios, encefalopatía hipertensiva e mesmo a formación de focos de ictus isquémicos. Un aumento sistémico a longo prazo da presión intravascular ten un efecto extremadamente negativo sobre a estrutura dos vasos do fondo do fondo, provocando a formación de hemorraxias na retina e inchazo da cabeza do nervio óptico.
A fase final do desenvolvemento da hipertensión arterial caracterízase por unha supresión significativa da función renal, que se reflicte en niveis de creatinina superiores a 177 µmol/l.
Diagnóstico da hipertensión arterial
Ao realizar un exame de laboratorio clínico e instrumental de pacientes con hipertensión arterial, o obxectivo principal non debe ser tanto establecer o aumento da presión arterial como identificar a causa do desenvolvemento da hipertensión arterial secundaria e os signos de dano nos órganos internos e avaliar a presenza de factores de risco para o desenvolvemento de complicacións cardíacas.
Durante o primeiro contacto co paciente, a recollida coidadosa dos datos anamnésicos do paciente é a clave para facer o diagnóstico correcto e determinar as tácticas de tratamento posteriores. Un exame obxectivo dun paciente con hipertensión arterial permite nalgúns casos determinar a forma etiopatoxenética da enfermidade detectando signos patognomónicos específicos. Polo tanto, en presenza de obesidade abdominal nun paciente en combinación con hipertricose, hirsutismo e un aumento persistente do compoñente diastólico da presión arterial, debe asumirse unha natureza endócrina da enfermidade (síndrome de Itsenko-Cushing). No feocromocitoma, acompañado de hipertensión arterial paroxística severa, obsérvase un aumento da pigmentación da pel na proxección das axilas. O criterio clínico diagnóstico máis importante para a hipertensión arterial renovascular é a auscultación de soplos vasculares na proxección da rexión periumbilical.
O alcance dos métodos de exame de laboratorio para a hipertensión arterial inclúe a análise do perfil lipídico do paciente, a determinación do ácido úrico e da creatinina como criterios principais para a disfunción renal, así como a análise do estado hormonal do paciente.
Para determinar o estadio da enfermidade, o diagnóstico de danos no órgano obxectivo, é dicir, órganos nos que se desenvolven cambios irreversibles debido ao aumento da presión arterial, é un requisito previo necesario. Polo tanto, para examinar o corazón en busca de disfuncións e danos orgánicos, utilízanse exames de electrocardiografía e ultrasóns, que forman parte do exame de detección estándar de todos os pacientes con hipertensión arterial. Para detectar a retinopatía, que se observa principalmente na hipertensión arterial grave a longo prazo, é necesario un exame do fondo do paciente. Recoméndase o uso de procedementos de radioterapia como método instrumental para examinar os riles e o cerebro. Aínda que non forman parte do catálogo obrigatorio de medidas diagnósticas, facilitan considerablemente o diagnóstico precoz (tomografía computarizada, resonancia magnética).
Tratamento da hipertensión arterial
O enfoque moderno básico para o tratamento da hipertensión arterial é eliminar ao máximo o risco de complicacións cardíacas e a taxa de mortalidade. A principal tarefa do médico tratante é eliminar completamente os factores de risco reversibles (cambiables) do paciente cun alivio médico adicional da hipertensión arterial e as manifestacións clínicas asociadas. Existe un certo estándar que consiste en alcanzar o límite obxectivo de presión arterial, cuxos valores non deben superar os 140/90 mmHg.
En que casos se debe usar a terapia antihipertensiva para a hipertensión arterial? Os cardiólogos utilizan a clasificación desenvolvida na súa práctica, na que se avalía o "risco de desenvolver complicacións cardiovasculares" do paciente. Segundo esta clasificación, as persoas con alto risco de complicacións cardíacas en combinación cun aumento crítico da presión arterial están suxeitas a un tratamento combinado de cambios de estilo de vida e corrección de medicamentos. Os pacientes clasificados como de risco moderado e baixo serán sometidos a observación dinámica durante polo menos tres meses. Só se o uso de métodos de corrección non farmacolóxicos non ten efecto, se debe recorrer ao tratamento farmacolóxico para baixar a presión arterial.
Os principios da corrección farmacolóxica da hipertensión arterial consisten nunha redución gradual da presión arterial ata os valores obxectivo mediante o uso dunha dose terapéutica mínima dun ou máis fármacos antihipertensivos. Nalgunhas situacións, a monoterapia cunha dose baixa dun medicamento antihipertensivo pode ter un efecto beneficioso a longo prazo para aliviar a hipertensión arterial. Actualmente, o mercado farmacéutico está cheo dunha ampla gama de medicamentos antihipertensivos, pero os máis populares son os grupos combinados de medicamentos que teñen un efecto antihipertensivo prolongado (ata 24 horas).
Como fármaco de elección nun primeiro episodio de hipertensión arterial, débese dar preferencia aos diuréticos, que teñen unha ampla gama de efectos beneficiosos en forma de previr o desenvolvemento de complicacións cardiovasculares, reducindo a mortalidade e previndo a progresión dos cambios hipertróficos no miocardio do ventrículo esquerdo. O efecto farmacolóxico, acompañado dunha lixeira diminución da presión arterial, é causado por unha reducida reabsorción de auga e sodio e unha redución da resistencia vascular.
A elección do diurético depende das comorbilidades existentes do paciente. Polo tanto, na hipertensión arterial en combinación con signos de insuficiencia cardíaca e renal, débese dar preferencia aos diuréticos de asa. Os diuréticos tiazídicos poden provocar o desenvolvemento da síndrome hipopotasémica co uso prolongado. Polo tanto, é mellor usalos en combinación con antagonistas da aldosterona.
Nunha situación na que un paciente presenta signos de hipertensión arterial en combinación con taquiarritmia, ataques de angina de peito e síntomas de insuficiencia cardiovascular crónica conxestiva, recoméndase usar un grupo de bloqueadores B como fármacos de primeira liña. O mecanismo de acción antihipertensiva destes fármacos é reducir o gasto cardíaco e inhibir a produción de renina. Hai que ter en conta que o incumprimento da dosificación do medicamento neste grupo pode provocar unha diminución significativa da frecuencia cardíaca e da broncoconstricción, o que é unha indicación absoluta para interromper o bloqueador B.
Para os pacientes que padecen hipertensión arterial por proteinuria, recoméndase prescribir medicamentos antihipertensivos do grupo dos inhibidores da ECA. Unha contraindicación absoluta para o uso de fármacos do grupo inhibidor da ECA é a estenose renal bilateral existente do paciente. Os fármacos do grupo de antagonistas dos receptores da angiotensina II teñen un efecto antihipertensivo similar, coa única diferenza de que non provocan o desenvolvemento de tose e angioedema, o que amplía significativamente o seu ámbito de aplicación.
Os fármacos do grupo dos bloqueadores das canles de calcio teñen un efecto hipotensor pronunciado e permiten aliviar a hipertensión arterial reducindo o contido de calcio na parede vascular. A categoría de prescrición de fármacos neste grupo consiste principalmente en pacientes anciáns que, ao mesmo tempo coa hipertensión arterial, presentan signos de dano isquémico ao miocardio, que se manifesta no desenvolvemento de ataques de angina de peito. Na práctica cardiolóxica só se usan formas de acción prolongada de bloqueadores de canles de calcio, xa que os antagonistas de calcio de acción curta aumentan significativamente o risco de desencadear un infarto agudo de miocardio.
Nunha situación na que a hipertensión arterial nun paciente vai acompañada dunha violación do ritmo cardíaco, recoméndase usar antagonistas de calcio da categoría de fenilalquilamina e derivados de benzotiazepina. Unha contraindicación absoluta para o uso desta categoría de medicamentos é a insuficiencia cardíaca existente do paciente, acompañada dunha diminución da fracción de eyección inferior ao 45%.
Por separado, debemos considerar o alivio da droga da crise hipertensiva, na que hai un aumento crítico da presión intravascular e un curso agudo de hipertensión arterial. Nesta situación, débese dar preferencia aos medicamentos cun efecto antihipertensivo pronunciado, xa que o risco de morte aumenta drasticamente se unha crise hipertensiva dura moito tempo. Se o paciente presenta signos de crise hipertensiva complicada, é preferible a administración parenteral de fármacos con efectos antihipertensivos. A maioría dos grupos de fármacos antihipertensivos están dispoñibles en forma parenteral. Como regra xeral, o efecto antihipertensivo ocorre non máis tarde de 5 minutos despois da administración do medicamento.
No caso dunha crise hipertensiva sen complicacións, non é necesario o uso de fármacos antihipertensivos parenterais, xa que nesta condición patolóxica non hai un aumento crítico da presión arterial. Ao administrar medicamentos antihipertensivos por vía oral en doses suficientes, pode baixar a presión arterial en poucas horas e manter os valores obxectivos no futuro. Por suposto, actualmente hai moitos métodos para o alivio médico dunha crise hipertensiva. Non obstante, para evitar o desenvolvemento de complicacións, a terapia antihipertensiva planificada debe usarse regularmente.
Nos casos en que a hipertensión arterial dun paciente é secundaria e se desenvolve como resultado da estenose das arterias renales, o método básico de tratamento é a corrección cirúrxica da estenose e a revascularización mediante angioplastia. As intervencións cirúrxicas para a hipertensión arterial renovascular (cirurxía de derivación, endarterectomía) só se utilizan se hai contraindicacións para o uso da angioplastia transluminal. Se o paciente ten signos dun curso agresivo de hipertensión arterial causada por nefrosclerose unilateral grave, o único método de tratamento é a nefrectomía.
Na hipertensión arterial secundaria endócrina, úsase unha combinación de tratamento cirúrxico (eliminación radical do substrato tumoral) e terapia antihipertensiva con fármacos (espironolactona a unha dose diaria de 200 mg para o aldosteronismo primario, fentolamina nunha dose de 25 mg cada 4 horas para o feocromocitoma).
Prevención da hipertensión arterial
O cumprimento das medidas preventivas, cuxa acción ten como obxectivo previr episodios de aumento da presión arterial intravascular e reducir o risco de complicacións da hipertensión arterial, está indicado non só para pacientes que padecen esta patoloxía durante moito tempo, senón tamén para persoas sans que poidan experimentar signos de hipertensión.
Probouse cientificamente que existe unha conexión directa entre un aumento da presión arterial e un aumento do peso corporal dunha persoa. Polo tanto, normalizar o peso dunha persoa que padece hipertensión arterial é a principal medida preventiva. Ademais, o cumprimento das regras para corrixir o comportamento alimentario axudará a previr a progresión do dano vascular aterosclerótico, que é unha das principais causas do desenvolvemento da hipertensión arterial.
Estudos recentes no campo da farmacoloxía demostraron o efecto positivo dos ácidos graxos poliinsaturados omega-3 na restauración do ton vascular, que tamén se pode considerar un método eficaz para previr a hipertensión arterial. Con base nestes descubrimentos, debes consumir aceite de oliva en cantidades suficientes todos os días e limitar severamente a inxestión de graxas animais.
Por suposto, se queres desfacerte das manifestacións da hipertensión arterial, debes abandonar os malos hábitos como fumar e beber bebidas alcohólicas, xa que as partículas de nicotina e alcohol poden aumentar a presión arterial intravascular incluso en microdoses.
As persoas que xa tiveron episodios de hipertensión arterial deben, como medida preventiva secundaria, medir a presión arterial diariamente, levar un diario especial da eficacia da terapia farmacolóxica utilizada e, se a condición empeora e aparecen novas manifestacións clínicas, informe inmediatamente ao médico tratante.
Hipertensión arterial: que médico pode axudar? Se ten hipertensión arterial ou sospeita que se está a desenvolver hipertensión arterial, debe buscar inmediatamente consello de médicos como cardiólogo, endocrinólogo e nefrólogo.